Al
mondo si stima che ci siano 350-400 milioni
di portatori cronici dell'epatite B e che
un terzo della popolazione mondiale è
portatrice di anticorpi specifici del virus
(e che quindi ha contratto il virus nel corso
della propria vita). Per dare le dimensioni
del problema ricordiamo che per contro 200
milioni sono gli infetti da virus dell'epatite
C e 40 milioni sono i soggetti infetti con
il virus HIV. Si stima che ogni anno 4,5 milioni
di soggetti contraggano il virus e che solo
una parte di essi vada incontro ad epatite
cronica, cirrosi ed epatocarcinoma cellulare;
l'epatite B provoca oltre 600mila decessi
annui per le conseguenze croniche della malattia[1].
La maggioranza
dei soggetti infetti nei paesi dell'Europa
Occidentale, hanno un'infezione di lunga durata,
attualmente sostenuta dal ceppo mutante sull'"e"
o e-minus, questo poiché l'introduzione
capillare della vaccinazione ha notevolmente
ridotto i nuovi casi di infezione. Nei paesi
dell'Europa dell'Est ed in Asia ed Africa,
dove invece la frequenza di nuove infezioni
è ancora alta, la maggioranza dei soggetti
è infetta dal ceppo selvaggio o wild-type.
Le modalità
di trasmissione della malattia sono le seguenti:
"Via
Parenterale" (dal greco "parà
ènteron", ovvero "al di fuori
dell'intestino"), per scambio di siringhe
infette, contatti con sangue e liquidi infetti
e trasfusioni di sangue o emoderivati infetti;
"Via Parenterale Inapparente", ossia
tramite l'uso di rasoi e forbici da unghie
infetti;
"Sessuale", per rapporti vaginali
ed anali;
"Transplacentare" e "Perinatale",
al neonato da parte di madre infetta.
L'infezione può essere portata dai
malati con infezione acuta, ma anche da un
serbatoio di portatori cronici del virus (nel
mondo sono circa 300 milioni).
I portatori
cronici sono soggetti che presentano nel sangue
l'antigene di superficie del virus (HBsAg)
per un periodo superiore ai sei mesi. Si stima
che il 3% della popolazione italiana sia portatore
cronico dell'infezione, mentre circa il 40%
possieda anticorpi anti-epatite B, ed è
stato quindi infettato dal virus, anche in
tempi passati oppure si è vaccinato.
La storia
naturale dell'infezione è completamente
diversa a seconda che l'infezione venga contratta
nella prima infanzia, nel qual caso si assiste
ad una percentuale di cronicizzazione in oltre
il 90% dei casi, o in età adulta. In
questo ultimo caso la guarigione avviene in
oltre il 90% dei casi. La guarigione si manifesta
dal punto di vista laboratoristico con la
scomparsa della proteina HBsAg e con la comparsa
di un livello di anticorpi contro questa proteina,
detti HBsAb, protettivo, cioè maggiore
di 10 U. La persistenza dell'HBsAg, e quindi
dell'infezione, oltre 6 mesi definisce lo
stato di epatite B cronica. Nelle prime fasi
dell'infezione il virus replica in maniera
costante o oscillante, indipendentemente tuttavia
dal modello di replicazione virale, questa
fase è caratterizzata dalla presenza
della proteina HBeAg. I ceppi virali che replicano
esprimendo questa proteina "e" vengono
definiti ceppi selvatici o wild type.È
possibile tuttavia che in un tempo estremamente
variabile il sistema immunitario impari a
produrre un anticorpo contro l'HBeAg detto
HBeAb. Se questo avviene la capacità
del virus di replicare viene bloccata, la
concentrazione di virus nel sangue, detta
HBV-DNA sierico, scende ed il processo di
danno epatico rallenta in maniera sostanziale.
La presenza dell'anticorpo HBeAb e di una
bassa carica virale nel sangue trasforma il
soggetto da un paziente con epatite B attiva
ad un "portatore inattivo", capace
comunque di infettare altri soggetti, a rischio
di riattivazione virale, ma in questo momento
minimamente evolutivo se non per nulla evolutivo.
A questo punto, dopo la comparsa dell'HBeAb
e lo spegnimento del processo epatitico si
possono verificare due circostanze:
Nel primo
caso il soggetto può sviluppare anche
l'anticorpo contro la proteina HBsAg (HBsAb)
e quindi guarire. Questo avviene soprattutto
entro i primi 6 mesi dall'infezione (ma non
solo) ed è il meccanismo attraverso
cui i soggetti guariscono.
Nel secondo caso il soggetto può restare
anni nello stato di portatore cronico inattivo.
Tuttavia la pressione selettiva esercitata
dal sistema immunitario attraverso l'HBeAb
può indurre il virus a mutare. Il nuovo
ceppo virale mutante impara a replicare senza
esprimere l'HBeAg ma attraverso altre vie
non ancora note. Questo ceppo, detto mutante
sull'"e" o e-minus, è responsabile
del ritorno del soggetto dallo stato di portatore
inattivo allo stato di epatitico cronico con
epatite attiva, caratterizzata dal nuovo incremento
della viremia, cioè dell'HBV-DNA nel
sangue, nonostante la permanenza dell'anticorpo
antiHBe.
La maggioranza delle epatiti B croniche attive
in Italia sono oggi sostenute da questi ceppi
mutanti. Questo dato ci fa quindi comprendere
quanto sia erroneo ritenere un soggetto portatore
inattivo per la sola presenza dell'HBeAb,
senza aver valutato l'effettiva carica virale.
I quadri clinici
di infezione da HBV sono abbastanza variegati:
l'ammalato può non presentare una sintomatologia
conclamata pur essendo infetto e potenzialmente
in grado di trasmettere la malattia, in questo
caso il soggetto assume il profilo clinico
di un "portatore sano";
l'esordio
può essere rappresentato da un'alterazione
della colorazione cutanea, quale l'ittero
(colorazione giallastra della cute e della
mucosa, dovuta ad un aumento della bilirubina
nel sangue oltre valori di 3mg/100ml) che
si evidenzia inizialmente come subittero (quando
la bilirubina non ha ancora raggiunto i 3mg/100ml
ma si attesta intorno ai 1,5mg/100ml) valutabile
a livello della mucosa congiuntivale e sottolinguale.
I sintomi
che possono essere presentati dal paziente
sono:
Astenia (facile
affaticabilità)
Febbre
Prurito con lesioni da grattamento (dovuto
alla deposizione dei pigmenti emoglobinici
a livello cutaneo ed articolare)
Nausea e vomito
Dolore proiettato all'ipocondrio destro (sede
di proiezione del fegato) ed eventualmente
alla spalla destra
Feci acoliche (chiare)
Urine color marsala
Solitamente
l'epatite B, come altre malattie che provocano
danno alle cellule epatiche, può essere
sospettata a seguito della presenza di ittero,
bilirubinuria (color marsala delle urine)
e feci acoliche o ipocromiche (per deficit
di stercobilina). Questi segni evidenti di
danno epatico però possono anche non
presentarsi, impedendo l'avvicinamento del
paziente a una struttura sanitaria. Sempre
presente è invece l'innalzamento delle
transaminasi riscontrabile dopo prelievo ematico
con aumenti di ALT e AST superiore a 2000
UI/l e rapporto AST/ALT superiore a 1. Altro
valore alterato è quello della bilirubina
sia nella sua forma diretta che indiretta.
La corretta diagnosi di epatite B può
però essere fatta solamente mediante
dosaggio dei markers virali specifici, ovvero:
HBsAg: antigene
Australia o di superficie, positivo al contatto
col virus anche nel periodo antecedente alla
manifestazione dei segni e sintomi della malattia;
HBsAb: anticorpi contro l'antigene di superficie
prodotti dai linfociti B, positivo dopo la
guarigione da fase acuta della malattia o
nei soggetti vaccinati;
HBcAb: anticorpi contro l'antigene del core
virale (HBcAg), può esistere di due
diverse classi di immunoglobuline: la classe
IgM è dosabile in fase acuta mentre
la classe IgG lo è per tutta la vita;
HBeAg: antigene non corpuscolato del core
virale; indica attività della malattia
e della replicazione virale, è presente
in fase acuta e nel portatore cronico attivo;
HBeAb: anticorpo contro l'antigene non corpuscolato
del core virale, compare nell'epatite acuta
quando comincia a risolversi; può essere
presente anche nel portatore cronico sia attivo
che inattivo.
Al soggetto
vaccinato può essere eseguita la titolazione
del HBsAb, che indica quantitativamente gli
anticorpi specifici, se è prossima
allo zero o negativa è indicato un
ulteriore richiamo.
L'infezione
da virus dell'epatite B evolve in tre situazioni
correlate con la risposta immunitaria del
soggetto infetto:
decorso acuto
con completo recupero e acquisizione della
immunità dall'infezione (89% dei casi)
epatite fulminante con mortalità del
90%: può richiedere il trapianto di
fegato (1% dei casi)
infezione cronica: persistenza del virus nell'organismo
con danno epatico (5-10% dei casi); in questo
caso la malattia ha un andamento cronico e
può compromettere la funzionalità
epatica nel giro di 10-30 anni con l'insorgenza
di cirrosi epatica o di carcinoma epatocellulare
primitivo (di solito dopo che è già
presente la cirrosi)
stato di portatore inattivo (5% dei casi):
il virus persiste nel fegato ma non provoca
danno epatico; può rimanere in questo
stato anche tutta la vita, senza arrecare
danni nemmeno a lungo termine. È anche
poco contagioso per gli altri.
La terapia
si attua in due situazioni:
in
caso di presunta infezione entro 48h si può
eseguire una profilassi passiva con iniezioni
di Immunoglobuline anti-HBV ovvero anticorpi
diretti contro il virus ed iniziare la vaccinazione
completa
in caso di infezione cronica la terapia consiste
o nell'utilizzo di PEG-interferone a (tentativo
di terapia eradicante, può portare
anche alla stabilizzazione della malattia)
oppure con farmaci antivirali (es. lamivudina,
adefovir, entecavir) che sono inibitori della
trascrittasi inversa, ovvero impediscono al
virus di replicarsi (terapia soppressiva,
non eradicante: deve essere continuata a lungo
termine, spesso a vita).
Il virus epatite B si diffonde in maniera
uguale a quello dell'AIDS: quindi per prevenire
l'infezione occorre evitare che il virus entri
in contatto con le mucose (occhi, bocca, organi
genitali) o nel circolo sanguigno. Quindi
per evitare di essere contagiati attraverso
la via sessuale è necessario utilizzare
correttamente il preservativo sin dall'inizio
del rapporto, mentre per scongiurare l'infezione
in luoghi di lavoro a rischio occorre addottare
misure igieniche adeguate quali l'uso di mascherine,
occhiali protettivi e guanti e la disinfezione
e sterilizzazione di superfici e materiale.
