È una disciplina medica
(Gerontologia e Geriatria) strettamente legata
alla medicina interna; si è affermata inizialmente
negli anni '40 e '50 in Inghilterra e negli Stati
Uniti.
Marjory Warren, chirurgo del Middlesex Hospital,
può ritenersi l’iniziatore della
Geriatria: evidenziò che gli anziani in
ospedale ricevevano insufficiente trattamento,
diagnosi sommarie, e necessitavano di interventi
riabilitativi e multidisciplinari.Lionel Cosin,
chirurgo, è considerato il pioniere dell’ortogeriatria:
coniò la frase Bed is bad ("l'allettamento
è negativo"), e ridusse drasticamente
la durata delle degenze per frattura del femore.
E. Brooke stabilì che la valutazione a
domicilio poteva migliorare la qualità
delle cure per gli anziani.
Geriatria e Gerontologia
La Geriatria studia le
malattie che si verificano nell’anziano
(Si definisce "anziano" il soggetto
di età superiore ai 65 anni) e le loro
conseguenze disabilitanti, con l'obiettivo fondamentale
di ritardare il declino funzionale e mentale,
mantenendo al contempo l'autosufficienza e la
miglior qualità di vita possibile. La Gerontologia
è la branca che cerca di identificare i
meccanismi biologici dell’invecchiamento
e della senescenza, compresi gli aspetti sociali
e psicologici che si verificano nella terza età,
e che sono in grado di influenzare direttamente
lo stato di salute e l’insorgenza delle
malattie tipiche della persona anziana. Il Geriatra
è quel medico che opera avendo ben presenti
le nozioni fornite dalla gerontologia; non è
rara la denominazione di Medico gerontologo.
Storia della Geriatria
italiana
In Italia l’affermazione
della Geriatria avvenne a livello universitario
negli anni '60: il nostro Servizio sanitario nazionale
non prestò particolare attenzione, al contrario
di quello inglese (che è precedente - 1948)
e al quale si ispirò, all’organizzazione
delle cure alla persona anziana; le conseguenze
sono evidenziate dalla frammentarietà delle
cure e dalle differenze regionali. Tuttavia, si
costituirono Centri Geriatrici Regionali (con
il Geriatra come consulente ed esperto), dedicati
alla prevenzione e alla cura delle malattie della
vecchiaia; si riconobbe così il ruolo specialistico
della Geriatria.
Nel 1950, su iniziativa di
E. Greppi (Università di Firenze) si costituì
a Firenze la Società Italiana di Gerontologia
e Geriatria (SIGG); la sua mission era "promuovere
e coordinare gli studi sulla fisiopatologia della
vecchiaia, nonché quello di affrontare
anche nei suoi aspetti di ordine sociale, il grave
e complesso problema della vecchiaia".
La disciplina "Geriatria
e Gerontologia" si è progressivamente
affermata a livello accademico e sanitario per
affrontare due problemi oggettivi: uno demografico,
rappresentato dal progressiva aumento della vita
media della popolazione , ed uno epidemiologico,
cioè l’aumento delle malattie croniche
degenerative e della conseguente disabilità,
più o meno rilevante.
Dal 1953 viene pubblicato il
Giornale di Gerontologia, organo ufficiale della
SIGG; nel 1955 il Ministero della Pubblica Istruzione
concede alla Facoltà di Medicina dell’Università
di Firenze l’istituzione di un incarico
di insegnamento di Gerontologia e Geriatria, il
primo nell’ordinamento degli studi medici
in Italia. La Gazzetta Ufficiale n° 275 del
1961 [2] istituisce la prima Scuola di Specializzazione
in Geriatria, che inizierà a Firenze la
propria attività nell’anno accademico
1961/1962; nel 1962 viene istituita a Firenze
la prima Cattedra in Gerontologia e Geriatria,
affidata a F.M. Antonini.
Per quanto riguarda l’attività
sanitaria, si rimanda alle voci Servizio sanitario
nazionale: dopo la nazionalizzazione degli enti
ospedalieri (Legge Mariotti del 1968) e la riforma
sanitaria del 1978, solo nel 1990 ci si accorse
dei problemi sanitari e sociali della crescente
popolazione anziana, che sono presi in considerazione
nella Legge 135 riguardante la tutela della salute
degli anziani; l’attuazione delle direttiva
è stata lenta e disomogenea fra le diverse
Regioni, che sono i gestori diretti dei sistemi
sanitari territoriali; anche le Regioni, seppur
con posizioni differenziate, non prestarono particolare
attenzione agli specifici problemi sanitari e
sociali degli anziani.
Solo nel 1986 viene fondata
la Società Italiana dei Geriatri Ospedalieri
(SIGOs) [3], che si prefigge di identificare compiti
e funzioni specifiche della Geriatria ospedaliera,
e di qualificarne le attività promuovendo
la lotta all'emarginazione dei pazienti anziani,
alla loro disabilità ed alla cronicizzazione
delle malattie in occasione dei ricoveri ospedalieri.
Ruolo della Geriatria nella
long term care
In Italia il 50% delle
giornate di degenza è per le persone con
più di 65 anni; uno dei principali obiettivi
è quindi quello di operare in collegamento
con la medicina territoriale per realizzare la
"continuità assistenziale", intesa
come medicina coordinata e collaborativa anche
in senso verticale fra i diversi tipi di cura
(primarie, secondarie e terziarie); il coordinamento
si realizza su analoghe metodologie applicate
nel processo curativo-assistenziale nei diversi
setting (l'ospedale, le residenze per gli anziani
e l’assistenza domiciliare); solo in questo
modo è realizzabile un'efficace long-term
care.
Il processo curativo assistenziale
della persona anziana si basa sulla valutazione
multidimensionale geriatrica (VMD), che valuta
i diversi componenti che concorrono allo stato
di salute e di benessere dell’anziano, e
cioè i versanti biologico, psicologico
e sociale. Lo strumento più qualificato
per questo scopo è InterRai [senza fonte]([4]);
la sua utilizzazione prevede la collaborazione
interdisciplinare (in particolare di infermiere,
assistente sociale, riabilitatore, oltre al geriatra
ed al medico di famiglia) nella promozione degli
interventi, anche preventivi oltre che curativi,
per assicurare la migliore cura-assistenza all’anziano,
e tenendo sempre presente l’obiettivo primario
rappresentato dalla conservazione della autosufficienza
e di una buona qualità di vita. Già
da allora si parlava di "anziano fragile",
portatore di problemi complessi da gestire in
maniera integrata.
Il Servizio Sanitario Nazionale
e la Geriatria
Nel 1994 il Piano Sanitario
Nazionale finalmente prendeva iniziative per il
crescente numero di anziani. Esso conteneva riferimenti
importanti nel Progetto Obiettivo Anziani: "gli
anziani ammalati, compresi quelli colpiti da cronicità
e da non autosufficienza, devono essere curati
senza limiti di durata nelle sedi più opportune,
ricordando che la valorizzazione del domicilio
come luogo primario delle cure costituisce non
solo una scelta umanamente significativa, ma soprattutto
una modalità terapeutica spesso irrinunciabile"
[5]; è istituita l’Unità di
valutazione geriatrica (UVG); si potenziano servizi
come il Day Hospital e l’assistenza domiciliare
anche integrata - compresa l’ospedalizzazione
a domicilio e le prestazioni riabilitative - prevedendo
in casi specifici l’assegno di cura per
mantenere l’anziano in famiglia; si pone
inoltre attenzione alla qualità delle strutture
a varia tipologia che accolgono gli anziani con
maggior grado di disabilità e con maggior
numero di patologie.
La "regionalizzazione"
del Servizio Sanitario Nazionale, che alla sua
istituzione poco prevedeva per la popolazione
anziana, e la genericità delle indicazioni
fornite dal Ministero della Sanità e poi
della Salute, hanno provocato un’estrema
variabilità dell’attivazione dei
servizi geriatrici territoriali, nonostante l’eguale
assegnazione di fondi governativi (quota pro capite).
La Geriatria, nonostante il
Piano Obiettivo Anziani, non ha avuto gli sviluppi
prevedibili ed auspicati in base ai rilievi epidemiologici
e demografici: ed anche a livello accademico si
insegna prevalentemente la geriatria ospedaliera,
anche se la maggior parte degli anziani sono allocati
sul territorio.
La Geriatria ha come obiettivo
fondamentale la continuità delle cure e
dell'assistenza, che si realizza assicurando uniformità
dei trattamenti nei diversi setting curativi,
e tenendone presente i relativi costi e le evidenze
di efficacia.
Purtroppo mancano regole ed
indirizzi per standardizzare i processi e le metodologie
curative ed assistenziali nelle strutture per
anziani, dove sono ospiti circa 200.000 pazienti:
essi richiedono come strumento di lavoro la valutazione
multidimensionale geriatrica. Ciò è
da attribuire anche al lento trasferimento culturale
delle procedure geriatriche, che si verifica già
nei corsi di laurea sanitari e nei corsi di aggiornamento
obbligatorio.
L'esempio della Pediatria,
le Scuole di Specializzazione
Nella pratica giornaliera,
cioè nell’ambito delle cure primarie,
mancano specifiche attività specialistiche
di geriatria per la popolazione anziana: è
il Medico di famiglia che cura gli anziani, mentre
non ha più a carico la popolazione pediatrica
territoriale che fa riferimento a specialisti
Pediatri; in Italia sono attive nel 2008 34 scuole
di specializzazione in Geriatria con 121 posti
al primo anno, meno di quelli delle scuole di
Pediatria. Si può pensare che potrebbe
essere utile una forte promozione culturale del
settore come quella di Marjory Warren.
Le cure intermedie sono rappresentate
da strutture prevalentemente extraospedaliere,
come le residenze per gli anziani; l’assistenza
e le cure si svolgono ai tre livelli con obiettivi
diversi; alla base (cure primarie) si dovrebbero
realizzare programmi di prevenzione per l’anziano
e per l’identificazione dell’anziano
fragile.
Finalità della Geriatria
e problemi attuali
La Geriatria promuove
la coordinating care che vede il convolgimento
del paziente e della sua famiglia con l’obiettivo
di fornire le cure migliori; la verifica dei risultati
diventa un momento fondamentale. Il Medico geriatra
dovrebbe fornire in modo chiaro un piano di azione
da verificare con continuità nel tempo,
con l’aiuto di un team qualificato. I maggiori
problemi attuali rimangono i tempi di attesa,
non compatibili con l’efficienza delle continuità
delle cure, e la problematica per cui i LEA -
Livelli Essenziali di Assistenza per la persona
anziana non sono quelli validi per le persone
adulte. Per quanto riguarda l’approccio
medico, si deve ricordare che l’Evidence
Based Medicine (EBM) non è sempre trasferibile
alla popolazione anziana, costantemente esclusa
nei trial clinici controllati che hanno forniti
i dettami della EBM; in geriatria si parla sempre
di più di Evidence Based Practice, che
per ora si colloca in area diversa nello schema
di Stacey che descrive i rapporti fra il consenso
procedurale e la certezza - incertezza.
